Акт підтвердження відмови від госпіталізації та від письмового оформлення відмови

  • розмір шрифту

Зразок

Акт підтвердження відмови від госпіталізації та від письмового оформлення відмови

Акт складено лікарем_____________________________________________________

(ПІБ, посада)

_____________________________________________________________________________________________

за участю свідків (ПІБ, адреса, телефон):

1.______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

2._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Цей документ складено відповідно до статті 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я від 19.11.1992 №2801-XII для підтвердження обставин і фактів добровільної відмови пацієнта (законного представника)_________________________

________________________________________________________________________

від запропонованої госпіталізації до_________________________________________

(назва ЛПЗ, відділення)

та відмови від письмового оформлення такої відмови.

У результаті проведення огляду пацієнта___________, _________________________

(дата) (вказати, яке обстеження)

________________________________________________________________________

консультація фахівців_____________________________________________________

________________________________________________________________________

(вказати дату та висновок фахівця)

було встановлено діагноз__________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Лікарем_______________________________________ була надана повна інформація

(ПІБ, посада)

щодо мети госпіталізації та можливих наслідків й ускладнень перебігу хвороби у разі відмови___________________________від госпіталізації, а також було роз'яснено,

(ПІБ пацієнта)

що відмова від госпіталізації або зволікання може спричинити значну шкоду для здоров'я та життя.

Пацієнту __________________________було роз'яснено, що у разі відмови від

(ПІБ пацієнта)

госпіталізації лікар не несе відповідальності за можливі наслідки, ускладнення перебігу хвороби та небезпеку для життя.

На запитання пацієнта було надано такі відповіді:

1._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3._________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Пацієнт (законний представник)____________________________відмовився(лась)

(прізвище, ім'я, по батькові)

від госпіталізації до________________________________________________________

(назва ЛПЗ, відділення)

та від письмового підтвердження своєї відмови з причини________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Викладені факти підтверджую:

___________________________ ______________________

(ПІБ лікаря) (підпис лікаря)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

_________________________________________

(час, число, місяць, рік)

721
Детальніше в цій категорії: