Інформована добровільна відмова пацієнта або його законного прдставника від госпіталізації

  • розмір шрифту

Зразок

Інформована добровільна відмова пацієнта або його законного представника від госпіталізації

Я (пацієнт або законний представник),______________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

_______________________________________________________________________,

(місце проживання, контактний телефон)

відмовляюсь від госпіталізації до __________________________________________,

(назва лікувального закладу, відділення)

запропонованої мені лікарем_______________________________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада, медичний заклад)

Під час моєї розмови з лікарем отримав(ла) інформацію про мій діагноз та прогноз захворювання_____________________________________________________________.Лікар надав повну інформацію щодо мети моєї госпіталізації, можливих наслідків та ускладнень перебігу хвороби у разі моєї відмови від госпіталізації.

Із розмови з лікарем я зрозумів(ла), що єдиним ефективним методом лікування на сьогодні є стаціонарне лікування______________________________________________

________________________________________________________________________

(назва лікувального закладу, відділення)

Запропонована госпіталізація є для мені цілком неприйнятною з причин__________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Я розумію, що моя відмова від госпіталізації, запропонованої лікарем, або зволікання може спричинити значну шкоду для здоров'я та життя. Я взяв(ла) до уваги відповіді на мої запитання. Мені також зрозуміло поради щодо подальшого способу життя, обстеження та лікування.

Мені роз'яснено, що у будь-який момент я зможу змінити прийняте рішення, звернутися до лікаря та бути госпіталізованим(ною) до запропонованого відділення ЛПЗ.

________________________________________ __________________________________

(ПІБ підпис пацієнта ) (підпис пацієнта)

Добровільну інформовану відмову підтверджую:

________________________________________ __________________________________

(ПІБ підпис лікаря ) (підпис лікаря)

_________________________________________

(час, число, місяць, рік)

219
Детальніше в цій категорії: