Інформована згода на госпіталізацію пацієнта

  • розмір шрифту

Зразок

Інформована згода на госпіталізацію пацієнта

Я (пацієнт або законний представник),______________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

____________________, __________________________________________________,

(дата народження) (місце проживання)

даю згоду на госпіталізацію до ____________________________________________.

(назва лікувального закладу, відділення)

Мені надано у доступній формі інформацію про ймовірний перебіг мого захворювання та наслідки у разі відмови від госпіталізації.

Я мав(ла) можливість ставити будь — які запитання щодо стану здоров'я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

Я погоджуюсь із використанням та обробленням моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних” від 01.06.2010 р.№2297-VI.

Інформацію надав лікар __________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

________________________________________ __________________________________

(підпис пацієнта або законного представника) (дата)

162
Детальніше в цій категорії: