бер. 27

Облік наркотичних лікарських засобів в медичних закладах вимагає особливо прискіпливої уваги. Тож вкрай важливо, щоб всі види документації щодо таких лікарських препаратів заповнювалися своєчасно і правильно.

Форма № 129-7/о –  "Журнал обліку препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин  і прекурсорів на постах  відділень лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я" , затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я від 07.08.2015  № 494.

Найважливіша вимога до ведення журналу – його щоденне заповнювання відповідальним працівником за облік наркотичних препаратів на постах та внесення достовірної інформації.

Порядок заповнювання Журналу:

Пункти форми 1- 3: Фіксується обсяг отриманих препаратів на постах. Відповідальний працівник має вказати своє прізвище, ініціали та поставити підпис. Точна дата отримання препаратів зазначається в першій графі таблиці. 

!Важливо: Інформація про отримані препарати вноситься на основі форми № 129-6/о, затверджену цим же наказом.

Пункти форми 4-8: Вносять дані про пацієнта, якому видають лікарські засоби, та вказують дату, коли це було зроблено. Окрім того, записують: ПІП пацієнта, номер медкарти, кількість препаратів, які він отримав. Також зазначають ім’я того, хто видавав препарати. 

Пункт форми 9: Вказують залишок препаратів на початок нового робочого дня. 

Пункти форми 10-11: Вносяться дані медсестри, яка прийняла і видала наркотичні та ін. засоби на робочому посту.  

Загальні правила заповнювання форми № 129-7/о:

  • Не можна вносити виправлення у записи, які вносять в форму

  • Дані про порожні упаковки – ампули і т.п. вносити в журнал не потрібно

  • Технічні помилки виправляються та додатково завіряються підписом керівника медичного закладу

  • Зберігати форму потрібно протягом 5 років.

Вимоги до оформлення такої медичної документації як форма № 129-7/о такі: сторінки потрібно пронумерувати, прошити, а також завірити підписом керівника або завідувача відділення і поставити печатку закладу. 

бер. 27

«Лікарське свідоцтво про смерть», форма N 106/о, заповнюється у всіх лікувально-профілактичних закладах. Розглянемо важливі аспекти заповнювання такої форми.

Форма N 106/о заповнюється для реєстрації випадків смерті і може видаватися в амбулаторно-поліклінічних, диспансерних, санаторних закладах, а також патолого-анатомічними бюро та бюро судово-медичної експертизи. Свідоцтво видають у тих закладах охорони здоров’я, де працюють не менше двох лікарів. Якщо ж в медичному закладі в сільській місцевості працює тільки один лікар, то в разі його тимчасової відсутності (внаслідок хвороби тощо), фельдшер повинен видати фельдшерську довідку про смерть за формою № 106 -1/0.

Лікарське свідоцтво про смерть затверджено Наказом МОЗ «Про впорядкування ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті» від  8 серпня 2006 р. № 545.

Лікарське свідоцтво про смерть не видається у разі смерті дітей, віком до 6 діб та мертвонароджених. Замість нього заповнюється лікарське свідоцтво про перинатальну смерть – форма № 106-2/о.

Основні правила видачі лікарського свідоцтва про смерть

Лікарське свідоцтво про смерть заповнюється у двох примірниках. Один із них видається родичам померлого або особам, які будуть займатися похованням, а інший – залишається у медичному закладі. Якщо ж заклад охорони здоров’я здійснює поховання, то його обов’язком є передання лікарського свідоцтва про смерть в орган реєстрації актів цивільного стану. Зробити це важливо впродовж перших 3-х днів після смерті. 

!Важливо: особи, відповідальні за поховання, не можуть забрати тіло померлого без лікарського свідоцтва про смерть.

Хто видає лікарське свідоцтво про смерть?

Форму заповнює лікар померлого. Він вносить дані на підставі відомостей з медичної документації, що заповнювалася під час лікування і спостереження померлого пацієнта. Окрім того, форму може заповнювати патологоанатом на основі відомостей, які він отримав під час вивчення згаданої медичної документації та розтину.

Судово-медичний експерт видає лікарське свідоцтво, коли смерть настала:

  • Внаслідок травми, отруєння, струму та інших зовнішніх факторів

  • Штучного аборту, який зробили не в медичному закладі

  • На виробництві

  • Раптово у дітей віком до 1-го року

  • У людини, особа якої не встановлена

  • Внаслідок насильницьких дій

Лікар не може видавати свідоцтво про смерть, поки самостійно не підтвердить її факт.

Заочно це зробити неможливо. Щоправда, у окремих випадках лікар може видати такий документ тільки на основі огляду, за відсутності слідів насильницької смерті та інформації з медичної документації щодо наявності у хворого захворювання, яке могло б призвести до смерті. Патологоанатом видає лікарське свідоцтво про смерть після розтину.

Роль головного лікаря:

Керівник медичного закладу повинен контролювати достовірність даних, які вносять у форму. Окрім того, він має простежити своєчасність видавання документу родичам померлого. А якщо медичний заклад опікується похованням, головний лікар повинен проконтролювати чи передали свідоцтво про смерть у відповідні органи реєстрації.

Примітки «поточне», «попереднє», «замість попереднього», «замість остаточного»

1)Примітка «попереднє»

Ставиться на свідоцтві,  коли потрібно додаткове вивчення причин смерті

2)Примітка «Замість попереднього»

Ставиться на новому лікарському свідоцтві  після уточнення причин смерті. Один примірник свідоцтва з такою приміткою можна видавати родичам померлого, якщо вони написали заяву про це. Така можливість є протягом року, коли були проведені уточнювальні дослідження причин смерті.

!Важливо:Форма, на якій ставиться така примітка, заповнюється в двох екземплярах з однаковими номерами. Один примірник надсилають в органи державної статистики не пізніше, ніж за 27 днів після заповнення свідоцтва з приміткою «попереднє»

3) Примітка «Замість остаточного»

Ставиться на свідоцтві, яке містить виправлений діагноз, вказаний в документі як «остаточний». Його потрібно заповнювати на новому бланку, який називається «замість остаточного лікарського свідоцтва про смерть N», також у двох екземплярах. Не пізніше, ніж за 27 днів після заповнювання остаточного свідоцтва, один з примірників надсилають в органи державної статистики.

Як бути з неправильно заповненим лікарським свідоцтвом про смерть?

На примірник свідоцтва ставиться примітка «анульовано». Відповідальний лікар повинен:

  • Виявити розбіжності у внесених даних з лікарем, який заповнював форму на основі медичної документації, та подбати про правильність заповнювання лікарського свідоцтва про смерть.  Нова форма свідоцтва з приміткою «замість остаточного N __» повинна бути заповненою у двох примірниках. Один примірник надсилають в державні органи статистки, другий залишається у мед. закладі. 

  • Лікарські свідоцтва про смерть, які містять помилки, потрібно розглянути на нарадах.

!Важливо: Відповідальний лікар, який контролює правильність заповнювання свідоцтв, самостійно вносити виправлення не має права. 

Основні правила щодо заповнювання лікарського свідоцтва про смерть

Форма бланків:

Формат А4

Заповнюється у двох примірниках

Бланки брошуруються у вигляді книги

Дані вносять на обидві сторінки листка

Записи вносяться кульковою ручкою

Документи нумеруються зазначенням порядкового номера свідоцтва

Неприпустимо залишати незаповнені графи форми. Якщо інформація про померлого відсутня, то у відповідний граф вписують примітку «невідомо».

Форми зберігаються у головного лікаря. Окрім нього, зберігати заповнені бланки можуть:

Заступник головного лікаря

Завідувача районного, міжрайонного, міського відділу патолого анатомічного бюро та бюро судово-медичної експертизи

Дуже важливо під час заповнювання форми робити чіткі записи про діагноз, не допускаючи неточностей. Записують його повну назву без скорочень чи умовних позначок. Окрім діагнозу вказують форму, стадію та локалізацію хвороби.

Якщо свідоцтво про смерть втрачено

Особа, яка отримала оригінал свідоцтва, має написати заяву, на основі якого їй буде надано дублікат. Дублікат виготовляється у двох примірниках, один з яких буде виданий родичам померлого (або тим, хто займався його похованням), а інший залишається з заявою, на підставі якої він виданий, у медичному закладі.

!Важливо:Номери дублікатів повинні бути однаковими.

бер. 27

«Температурний листок» – форма № 004/о –  затверджений наказом МОЗ «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» від 26.07.99  № 184.

Затвердження цього документу пов’язане з переходом на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду – МКХ-10.

Форма застосовується у всіх лікувально-профілактичних закладах і відображає стан пацієнта на основі таких показників: артеріальний тиск, температура тіла, частота пульсу. Крім перелічених фізіологічних констант у листок вносять інформацію про частоту дихання, масу тіла, об’єм рідини, яку випив пацієнт, кількість прийнятих ванн.

Паспортна інформація  на бланку повинна містити назву закладу, а також ім’я хворого.

Завантажте форму № 004/о «Температурний листок»

Хто вносить інформацію в температурний листок?

Медична сестра записує відомості про температуру, дихання тощо у форму № 004/о на основі даних, які лікуючий лікар пацієнта вносить в медичну карту стаціонарного хворого. Робити це потрібно щоденно. Для того, щоб унаочнити показники стану хворого, медична сестра повинна вивести криві на основі цих показників.

Як зберігається та коли знищується форма № 004/о?

Заповнений температурний листок прикріплюють до медичної картки стаціонарного хворого (форма № 003/о). Зберігатися обидва ці документи повинні протягом 25-ти років.

бер. 27

Медична картка стаціонарного хворого – один з найважливіших видів медичної документації стаціонару. Яку інформацію вносять в приймальному відділенні, а яку лікар? Як довго зберігати форму № 003/о в архіві? 

Медична карта стаціонарного хворого заповнюється в стаціонарному відділенні медичних закладів. Такий вид медичної документації стаціонару містить інформацію про стан пацієнта та лікувально-профілактичні заходи, призначені лікарем. В форму № 003/о вносять також інформацію про результати медичних обстежень – рентгенологічних, лабораторних тощо.

Медична карта стаціонарного хворого затверджена наказом МОЗ "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів" від 26 липня 1999 року № 184.

Важливість правильного заповнювання форми обумовлена ще й тим, що дані карти в разі потреби використовують правоохоронні органи.

Деякі аспекти заповнювання граф форми № 003/о

Дані в пункти 1-9 форми записує медичний працівник приймального відділення. Він вказує інформацію про пацієнта, показання до госпіталізації та діагноз.

Пункти 10-20:

Інформацію про клінічний діагноз записує лікар, який лікує пацієнта. В 11-му пункті він повинен записати остаточний – заключний діагноз.

Його складові:

  • Основний діагноз

  • Ускладнення

  • Супутні  захворювання

Пункт 12 містить дані про хірургічне втручання, якщо таке проводилося: дата, тривалість, тип знеболювання, ім’я лікаря-хірурга та анестезіолога, а також ускладнення, якщо вони виникали під час операції.

!Важливо: Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі заповнюють для докладного опису проведення операції. Також дані вносять в щоденник.

Пункт 19:

Особливі відмітки – це інформація про проведення профілактичного огляду пацієнта на виявлення злоякісного новоутворення та туберкульозу.

!Важливо: На титулці форми під час виписки пацієнта зі стаціонару потрібно вказати кількість ліжко-днів, які хворий провів у стаціонарі. А день госпіталізації та день, коли пацієнт був виписаний, рахують за один. За таким же принципом підраховують дні лікування у стаціонарі в разі смерті пацієнта.

Де зберігається картка стаціонарного хворого?

Картка знаходиться у лікаря увесь час, поки пацієнт перебуває у стаціонарі.

Як вносити записи:

Інформацію про стан хворого потрібно записувати регулярно: щотижня, щодня, щогодинно. Це залежить від того, в якому стані знаходиться пацієнт, його діагнозу тощо. Лікар записує інформацію щодо того, як змінюється стан хворого: покращується, ускладнюється, пацієнт одужав, а також про призначений курс лікування чи реабілітації. Коли пацієнт виписується з лікарні, лікар повинен внести дані про стан хворого особливо докладно.

Додатково вносять:

  • Дані про призначене лікування додатково записують в листок лікарських призначень

  • Під час запису даних про огляд пацієнта вказують точну дату його проведення

  • Результати огляду лікар записує у відповідному листку огляду і консультацій

  • У виписному епікризі лікар повинен зазначити короткі підсумкові відомості про стан хворого в період госпіталізації та під час виписки. Епікриз також містить інформацію про обстеження, обгрунтування клінічного діагнозу, заходи, які проводилися  в рамках призначеного хворому лікування, та їх результативність

  • Якщо у хворого виявилися побічні дії якихось лікарських препаратів, то інформацію про це лікар повинен  записати. Наслідки побічної дії записують в картку як основний, супутній діагноз чи ускладнення основного захворювання. Після того, як пацієнта випишуть (або його смерті), цю інформацію переносять у «Карту хворого, який вибув зі стаціонару»  (форму № 066/о)

«Карта хворого, який вибув зі стаціонару» заповнюється на основі даних з медичної карти стаціонарного хворого.

Якщо пацієнт помер, патологоанатом повинен заповнити виписку з протоколу патолого-анатомічного обстеження на останній сторінці картки. Посмертний епікриз, який складає лікар, засвідчують підписами лікаря чи патологоанатома та завідувача відділення.

На останню сторінку форми вносять інформацію про те, що було видане лікарське свідоцтво про смерть.

Форма № 003/о має бути підписана лікарем та завідувачем відділення. Після виписки пацієнта карта передається для обробки в кабінет статистики. В архіві медичного закладу вона зберігається 25 років. 

бер. 16

Зразок

Акт підтвердження відмови від госпіталізації та від письмового оформлення відмови

Акт складено лікарем_____________________________________________________

(ПІБ, посада)

_____________________________________________________________________________________________

за участю свідків (ПІБ, адреса, телефон):

1.______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

2._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Цей документ складено відповідно до статті 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я від 19.11.1992 №2801-XII для підтвердження обставин і фактів добровільної відмови пацієнта (законного представника)_________________________

________________________________________________________________________

від запропонованої госпіталізації до_________________________________________

(назва ЛПЗ, відділення)

та відмови від письмового оформлення такої відмови.

У результаті проведення огляду пацієнта___________, _________________________

(дата) (вказати, яке обстеження)

________________________________________________________________________

консультація фахівців_____________________________________________________

________________________________________________________________________

(вказати дату та висновок фахівця)

було встановлено діагноз__________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Лікарем_______________________________________ була надана повна інформація

(ПІБ, посада)

щодо мети госпіталізації та можливих наслідків й ускладнень перебігу хвороби у разі відмови___________________________від госпіталізації, а також було роз'яснено,

(ПІБ пацієнта)

що відмова від госпіталізації або зволікання може спричинити значну шкоду для здоров'я та життя.

Пацієнту __________________________було роз'яснено, що у разі відмови від

(ПІБ пацієнта)

госпіталізації лікар не несе відповідальності за можливі наслідки, ускладнення перебігу хвороби та небезпеку для життя.

На запитання пацієнта було надано такі відповіді:

1._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2._______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3._________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Пацієнт (законний представник)____________________________відмовився(лась)

(прізвище, ім'я, по батькові)

від госпіталізації до________________________________________________________

(назва ЛПЗ, відділення)

та від письмового підтвердження своєї відмови з причини________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Викладені факти підтверджую:

___________________________ ______________________

(ПІБ лікаря) (підпис лікаря)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

___________________________ ______________________

(ПІБ свідка) (підпис свідка)

_________________________________________

(час, число, місяць, рік)

Сторінка 1 із 3